郑丹侠医生的科普号

有。因为膜性肾病受体内体外因素影响大，体内因素如系统性红斑狼疮，肿瘤，感染（如乙肝病毒感染）等疾病可能引起膜性肾病，体外因素方面有药物（如止痛药），重金属过量（汞过量）等，这些年医学专家担心膜性肾病与空气污染（雾霾）和食品安全也许有关系，这还需要进一步的研究。

膜性肾病是因为患者免疫功能紊乱引起的，比喻一下，就是患者的免疫防御系统把自己的肾当成了靶目标进行攻击，为什么会这样不清楚，但近年新发现了大多数膜性肾病患者肾基底膜外侧有抗磷脂酶A2受体抗原，血中有抗磷脂酶A2受体抗体，说明膜性肾病的免疫紊乱是有针对性的。

非免疫治疗对于每一个膜性肾病患者都很重要，是基本治疗。包括饮食管理，血压管理，RASI降蛋白治疗，消肿治疗，抗凝治疗等，免疫抑制治疗是针对一部分病情重的患者。对那些尿蛋白很多，已经是肾病综合征了(24小时尿蛋白超过3.5g，血白蛋白低于30g/L，有水肿，有高脂血症)，并且观察期间病情还在坏转，但肾功能还没有坏到不能治的膜性肾病，我们建议免疫抑制治疗。

和其它慢性肾脏病一样，肾脏病的轻重首先看血肌酐正常否，血肌酐高于正常病情重,越高越重。其次看蛋白尿多少，蛋白尿越多病越重。三看是否引起了低蛋白血症，血白蛋白越低越重，血白蛋白低往往引起高脂血症，甚至血脂远高于正常。四看有无血尿及血尿多少。五看是否伴有高血压。当然并发症，如，血栓（常见为下肢静脉血栓，致命的为肺栓塞，心肌梗塞，影响长期预后的各个部位深静脉血栓），感染等有时更重要。

有的。血M型磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体是近年新发现的特异性抗体,肾穿病理诊断膜性肾病的患者中70%此抗体阳性,而PLA2R抗体阳性者基本都是膜性肾病.因此肾病专家越来越有信心认为血PLA2R抗体

第一看尿蛋白量，变得越少越好，第二看血白蛋白量，逐步上升代表治疗有效，升到正常范围最好。对于疗效的判断不一定追求达到完全缓解（尿蛋白量≤0.3g/天），部分缓解（尿蛋白≤3.5g/天或尿蛋白下降>50%，血清白蛋白>30g/L）同样也能有效地改善患者的预后。如果患者有血肌酐异常，血肌酐的变化是治疗的最重要观察指标。整个治疗过程中血压血糖一定要正常。膜性肾病患者对免疫治疗的疗效反应波动非常大。有人快速反应，效果好；有人缓慢起效，有人很久也没效果。效果差者建议就诊，专科医生会根据病情调整方案。

如果是肾病综合征，而且病情越来越重（血白蛋白越来越低，出现了并发症，肾功能减退等之一），就要免疫抑制治疗了。免疫抑制治疗应用于膜性肾病以下3种方式最多，第一单独应用糖皮质激素（以下简称激素）；第二激素，联合环磷酰胺，环孢素A，或他克莫司等之一的疗法；第三单独应用环孢素A，或他克莫司；最新的方案是利妥昔单抗，我院正在尝试用最小量的利妥昔单抗治疗膜性肾病，疗效超出预期。这些方法都有机会能使部分患者达到临床缓解，但不能保证每个接受治疗的患者都能缓解或者获益。

饮食蛋白量是膜性肾病患者最关心的，对于肾功能正常者，饮食蛋白不必考虑量，但是如果尿蛋白多于3.5g/24小时，饮食蛋白量不宜过多，建议采用正常人的低限（0.8g蛋白/Kg体重）入量；如果肾功能已经异常，则要低蛋白饮食（0.8-0.6g蛋白/Kg体重），以减轻肾脏工作负担，保护肾功能。低蛋白饮食的前提是不要因此而体重减轻。伴随病也影响膜性肾病患者的饮食，如果患者伴有高血压，要低盐饮食；如果伴有糖尿病，要限糖饮食；如果患者有高脂血症，要低脂饮食。

高尿酸血症的诊断标准是空腹血尿酸水平>420?mol/L。痛风发作是高尿酸血症的常见不良后果，其实尿酸在尿液还可能形成结晶沉积，引起泌尿系结石，或者尿酸肾病，严重者出现肾功能受损。本文不谈痛风，只谈高尿酸血症时为什么需要碱化尿液。 高尿酸血症的治疗主要分为减少血尿酸的生成，和促进血尿酸尽快排出体外两部分。减少血尿酸的生成，分为饮食管理和药物治疗。限制饮食的嘌呤摄入非常重要，无论采用哪种治疗，饮食管理都是必不可少，成本最低，而且没有任何副作用的基本干预。药物治疗以非布司他和别嘌醇为代表，都是阻断嘌呤合成的。 促进血尿酸从尿液排泄（如苯溴马隆）是降低血尿酸的有效治疗，这种治疗需要关注尿液pH值，因为尿酸在尿液中的溶解度与尿液pH值密切相关。当尿液pH值为5时，尿酸的溶解度为80mg/L，而当尿液pH值升高到6.9时，尿液中尿酸的溶解度就会增加到1540mg/L，即尿酸的溶解度提高了20倍，因此适当增加尿液的pH值，既可以促进尿酸的排泄，又可以防治尿酸在尿液中结晶，从而减少泌尿系尿酸结石或者尿酸肾病的发生。 目前碱化尿液的常用药物有两种： 1、枸橼酸盐制剂：枸橼酸氢钾钠颗粒(友来特)，弱强度碱化尿液、容易把尿pH值控制在6.2-6.9的范围，增加尿酸溶解度、避免尿酸结石形成，同时不容易过度碱化尿液引起草酸钙结石（泌尿系结石的更常见病因）的形成。 2、碳酸氢钠：可以有效碱化尿液，碱化尿液作用比枸橼酸盐制剂强，部分患者因为过度碱化尿液增加了草酸钙结石形成。所有碱化尿液的治疗都需要定期检查尿液pH，既要让尿酸达到最大溶解不形成尿酸结石的目的，也不要增加其它类型结石形成的机会。

的确如此，膜性肾病是病理学诊断,大部分是原发性（就是目前还没有发现其他病因）的； 一部分因其它疾病引起,或者是更大疾病的肾脏局部表现之一，两者均称作继发性膜性肾病。继发性膜性肾病，如乙肝病毒感染，药物，肿瘤等是可能引起膜性肾病病因，当然以上病中仅仅是小部分患者会引起膜性肾病；系统性红斑狼疮的肾脏病表现是狼疮全身表现的一部分。因此膜性肾病要关注有无相关疾病，肾穿刺病理很多时候有所提示，平时检查也要关注，需要定期排查可能的病因，这种病因有时有线索，也与年龄有关。